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※初診の所要時間の目安は１時間前後です。

性別 男 女

年齢 才 ヶ月（半角英数字）（必須）

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噛み合わせ
あごの前後、左右のズレ
口呼吸（鼻呼吸ができない）
鼻アレルギー
歯ぎしり
いびき
口　臭
あごの関節

その他、何か気になる事がございましたらご記入ください。